投保人姓名：

　
投保人性别：

男  女

家庭收入：
婚姻状况：

子女数：

职　　业：

出生年月：

直系亲属中是否患有诸如心脏病、癌症、中风等遗传性疾病。

血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、ＣＴ等是否异常。

是否在化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的行业中工作过。

有无参加飞行、潜水、拳击、蹦极等危险运动的嗜好。

主要想获得以下哪几方面保障（可多选）
意外保障 　 健康医疗 退休养老 子女教育 储蓄投资 其他
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2009-1-6 8:08:57